Osasun-dokumentazioa eta dokumentuak kudeatzeko sistema: GEUS eta Osakidetza

Osasun-dokumentazioa eta dokumentuak kudeatzeko sistema

Dokumentu katalogoa

Identifikazioa: izenburua, dokumentu zenbakia, sortze-data eta beste datu garrantzitsuak. Deskribapena: edukia, helburua eta dokumentuaren ezaugarri nagusiak. Kokapena: dokumentua non dagoen zehazki adierazten du.

Ezaugarriak

Katalogoak datu deskribatzaileak baino ez ditu. Dokumentu-katalogoa informazioa azkar identifikatzeko, aurkitzeko eta berreskuratzeko funtsezko tresna da.

Katalogo egoki baten gomendioak

1. Partaidetza-prozesua: osasun-dokumentazioaren kudeaketan inplikatutako profesional guztiek parte hartu behar dute.
2. Eguneraketa aldizkaria: osasun-dokumentazioan izandako aldaketak islatzeko aldian-aldian eguneratu behar da.
3. Irisgarritasuna: osasun-arretan inplikatutako profesional guztientzat eskuragarri egon behar du.

Dokumentuak kudeatzeko sistema

Zergatik beharrezkoa?

Ospitale guztiek dute gaur egun sistema digitalizatua. Sistema honek organo guztiak eta profesionalak integratzen ditu.

Helburu nagusia

Dokumentuen bizi-ziklo osoa kudeatzea da, bertsioen kontrola eta sinadura elektronikoa barne.

Kudeaketa-sistemako prozesu nagusiak

• Sortzea: osasun-informazioa sortzea, atzematea eta baliozkotzea.
• Sarbidea: baimendutako erabiltzaileek dokumentuak kontsultatzea.
• Erregistroa: dokumentu sanitarioen identifikazioa eta deskribapena.
• Sailkapena: dokumentuak multzo edo segidetan antolatzea.
• Biltegiratzea: dokumentuak leku seguru batean zaintzea.

GEUS: Osakidetzaren sistema

• Dokumentu elektronikoak: dokumentu elektronikoak sortzea eta kudeatzea ahalbidetzen du.
• Sinadura elektronikoa: dokumentuetan sinadura elektronikoa egiteko sistema integratua.
• Bertsioen kontrola: dokumentuen bertsio desberdinak kontrolatzeko sistema.

GEUSen moduluak

• Historia klinikoak: pazienteen historia klinikoak biltegiratzeko, kudeatzeko eta partekatzeko modulua.
• Dokumentu ez-klinikoak: osasun-planak, kudeaketa-txostenak eta beste dokumentu batzuk kudeatzeko.
• Segurtasun-modulua: osasun-informazioa baimendu gabeko sarbideetatik babesten du.

Sistemaren onura

• Irisgarritasuna: osasun-informaziorako sarbide osoa eta erabaki kliniko informatuagoak.
• Eraginkortasuna: prozesu klinikoen eta administratiboen eraginkortasun handiagoa.
• Segurtasuna: pazienteen pribatutasuna eta datuen babesa bermatzen du.

Informazioaren erabiltzaileak

Barneko erabiltzaileak:

• Osasun-langileak (medikuak, erizainak)
• Ospitaleko kudeatzaileak
• Ospitale-batzordeak
• Epidemiologoak
• Gizarte-laguntzailea

Kanpoko erabiltzaileak:

• Erakunde publikoak (mutualitateak, epaileak)
• Ikerketa eta irakaskuntzako pertsonala
• Pazienteak eta senideak
• Gizarte-laguntza zerbitzuak

Dokumentuak: oinarrizko kontzeptuak

1. Dokumentua

Definizioa: informazioa jasotzen, antolatzen eta transmititzen duen euskarri idatzia edo digitala, gizakien arteko komunikazioa eta datuen erregistroa ahalbidetzen dituena.

Dokumentu publiko administratiboa: administrazio publiko bateko organoek sortu edo emandako dokumentua, egiaztatzeko eta kudeaketa-prozesuak frogatzeko balio duena.

2. Dokumentu baten elementuak

• Informazioa: igortzen diren elementu logikoak, datuak eta gaiak (testua, irudiak, soinua…).
• Euskarria: informazioa gordetzen duen elementu fisiko edo materiala (harria, papera, CD…).
• Erregistroa: finkatzeko mekanismoa (soinua, tinta, laserra…).

3. Dokumentu motak

Lehen mailako dokumentuak

Zer dira? Jatorrizko informazioa duten dokumentuak dira. Informazioa zuzen-zuzen jasotzen dute, ikerketa, jarduera edo prozesu batetik sortzen dena.

Ezaugarri nagusiak:

• Informazio primarioa da, ez dago eraldatuta.
• Iturri originalak dira.
• Edukia zuzenean sortzen da egilearen lanetik, ikerketatik edo jardueratik.

Adibideak:

• Liburuak: testu eta irudiz osatutako argitalpen monografikoa.
• Patenteak: asmakizun baten ustiapen industriala babesten duen ziurtagiria.
• Arauak: produktu edo prozesu bete beharreko baldintzak ezartzen dituzten dokumentuak.

Bigarren mailako dokumentuak

Zer dira? Lehen mailako dokumentuak aztertzeko, laburtzeko edo antolatzeko sortzen diren dokumentuak. Informazioa eraldatua dago (laburtua, sailkatua edo indexatua).

Ezaugarri nagusiak:

• Dokumentu primarioetatik abiatzen dira.
• Informazioa eguneratua eta azkar kontsultatzeko modukoa eskaintzen dute.
• Erabiltzaileak ez du dokumentu osoa irakurri behar; bilatzen duen datua erraz aurkitzen du.

Adibideak:

• Laburpenen boletina: argitalpen espezializatuen laburpenak.
• Aurkibide-boletina: bilaketa errazteko.
• Datu-baseak: informazioa bildu, prozesatu eta berreskuratzeko sistemak (Medline, CUIDEN, IBECS, MEDES…).

4. Dokumentu baten atalak

Sarrera

Dokumentuaren goiko zatia. Izan behar duen informazioa: menbrea, izena, urtea, lekua eta data, kodea, hartzailea eta gaia.

Testua

Dokumentuaren erdiko zatia, edukia dagoen tokia.

Amaiera

Dokumentuaren behealdea. Zati hauek ditu: sinatzailea eta kargua, sinadura, postsinadura (sinaduraz eta erakundeaz gain, data izan daiteke beharrezko datuak), zigilua eta orri kopurua.

Dokumentu-iturriak eta artxiboa

Artxiboa

Artxiboa: dokumentu antolatuen multzoa, horiek gordetzen diren leku fisikoa zein digitala, eta horiek kudeatzeaz arduratzen den erakundea edo saila.

Artxibatzea: dokumentu erabilgarriak ordena bati jarraituz gordetzeko prozesua. Helburu nagusia informazioa berriro behar denean modu azkar, logiko eta eraginkorrean aurkitzea da.

Artxibo baten ezaugarriak

• Dokumentu funtsa: gertakari bat egiaztatzen duten dokumentuak.
• Ekoizlea: dokumentua sortzen duen pertsona fisiko edo juridikoa (udala, ospitalea).
• Genesia: dokumentuak erakunde baten eguneroko jardueretatik sortzen dira, eta jarduera horiek jasota uzteko balio dute.
• Informazioa: artxiboko dokumentuek dituzten datuak. Ekoizleari informazioa emateko beharra betetzen du.
• Kontserbatzea: dokumentuak antolatzea, informazioa erraz aurkitu eta erabiltzeko.
• Artxibo tratamendua: aditu talde batek kudeatzen du. Kokapena, antolamendua, funtzionamendua eta planifikazioaz arduratzen dira. Artxiboko dokumentuak identifikatu, sailkatu, inbentariatu, biltegiratu eta zabaltzeko arduratzen dira.
• Erabiltzaileak: ikerlariak edo adituak.
• Mailegua: ez da ematen; bertan kontsultatzen da.

Artxibo baten dokumentuak

Erakunde batek sortzen ditu eta bere barneko informazioa jasotzen dute. Dokumentu bat prozesu edo jarduera bat egin dela frogatzeko erabiltzen da (kontratua, faktura…).

Artxibo baten ezaugarri espezifikoak

• Informazio bakarra du: ez dira aurkituko informazio bera duten bi dokumentu.
• Dokumentu solteek ez dute informazio osoa ematen; horregatik, lotutako dokumentuen multzoari espedientea edo artxibo-unitatea deitzen zaio.

Liburutegia

• Informatzeko dokumentu funtsa (liburuak, aldizkariak…).
• Argitaletxearen ohiko bideak jarraitzen dituzte.
• Egoera gordineko informazioa.
• Erabiltzaileak informazioa bilatzen duten pertsonak dira.
• Zerbitzuak: aretoan kontsultatzea, mailegua.

Dokumentazio-zentroak

• Funtsa: tesiak, ikerketa-artikuluak, aldizkari ofizialak. Literatura grisa: ohiko argitalpen komertzialen bidez zabaltzen ez diren dokumentuak.
• Erabiltzailea: ez du informazioa zuzenean bilatzen; dokumentalistak egiten du bilaketa eta behar duen informazio espezializatua ematen dio.
• Zerbitzuak: erreprodukzioa (fotokopiak, inprimaketak) eta erreferentzia-zerbitzuak.

Osasun erakundeen dokumentazioa

Pazienteari emandako osasun-arretan sortutako dokumentu guztien multzoa da. Bertan jasotzen dira haren osasun-egoerari eta jasotako arretari buruzko datuak, hala nola diagnostikoak, tratamenduak, probak eta bilakaera klinikoa.

Osasun dokumentazio klinikoa

Pazientearen osasunari eta jasotzen duen osasun-arretari buruzko informazioa jasotzen duten dokumentuak dira. Dokumentu guztien multzoa historia klinikoa da.

Historia klinikoa

Historia klinikoa pazientearen informazio klinikoa biltzen duen oinarrizko tresna da. Bertan jasotzen dira pazientearen osasun-egoerari, jasotako arretari eta bilakaerari buruzko datuak, balorazioak eta txostenak.

Historia klinikoak (HK) pazientearen osasunari buruzko informazio guztia biltzen du: anamnesia, azterketa fisikoak, proba osagarriak, diagnostikoak, medikuen balorazioak, tratamenduak eta pronostikoak. Horri esker, osasun-profesionalek pazientearen egoerari buruzko datu guztiak eskura dituzte, hala nola gaixotasunak, egindako probak, ebakuntzak eta jasotako tratamenduak. Informazio horrek pazienteari ahalik eta arreta mediko onena ematea ahalbidetzen du.

Historia klinikoa bi eremutan erabil daiteke:

• Lehen mailako arretan (osasun-zentroetan).
• Arreta espezializatuan edo ospitaleetan.

Dokumentazio sanitarioa arlo administratiboan

Administrazio-dokumentazioa osasun-zentro baten antolaketa, kudeaketa, baliabideen koordinazioa eta funtzionamendua ahalbidetzen duten dokumentuek osatzen dute. Gaur egun, dokumentu horiek eta eskaerak normalean aplikazio informatikoen bidez kudeatzen dira.

Administrazio-dokumentuen artean daude:

• Pazienteen kudeaketarekin lotutakoak: ospitaleratzeak, lekualdatzeak, altak eta heriotzak erregistratzeko.
• Baliabide materialen kudeaketarakoak: materialaren inbentarioa eta kontrola egiteko.
• Giza baliabideen dokumentuak: langileen txandak, lanpostuak, zereginen banaketa, oporrak eta zuzendaritzarekiko komunikazioak antolatzeko.
• Pazienteen arreta antolatzeko dokumentuak: itxaron-zerrendak eta antzeko erregistroak kudeatzeko.

Dokumentazio medikolegala

Dokumentazio medikolegala normalean medikuek erabiltzen duten dokumentazioa da, nahiz eta kasu batzuetan beste osasun-profesional batzuek ere erabil dezaketen. Dokumentu hauek balio juridikoa dute, eta agintari sanitarioen, administratiboen edo judizialen aurrean erabil daitezke. Dokumentu medikolegal guztiek ez dute beti erabilera judiziala, baina egoera jakin batzuetan froga edo agiri legal bihur daitezke.

Adibideak:

• Lesioen partea.
• Heriotza-ziurtagiria.
• Mediku-ziurtagiria.
• Altako txosten klinikoa.
• Baimen informatua.
• Aurretiazko jarraibideen dokumentua.

Azken hiru dokumentu horiek historia klinikoaren (HK) parte dira, baina aldi berean izaera medikolegala dute eta 41/2002 Legeak arautzen ditu.

Legeria

1. 14/1986 Legea – Osasun-Lege Orokorra

• Osasun Sistema Nazionalaren printzipio orokorrak ezartzen ditu.
• Osasunaren sustapena, gaixotasunen prebentzioa, osasun-arreta eta ikerketa biltzen ditu.
• Administrazioen eskumenak eta osasun-lanbideen erregulazioa ezartzen ditu.

2. 41/2002 Legea – Azaroaren 14koa

• Pazientearen autonomia eta eskubideak arautzen ditu.
• Informaziorako eskubidea, baimen informatua eta datu medikoen konfidentzialtasuna jasotzen ditu.
• Aurretiazko jarraibideen erregistro nazionala eta dokumentazio klinikoa arautzen ditu.

3. 15/1999 Lege Organikoa – Abenduaren 13koa

• Datu pertsonalen babesa ezartzen du.
• Datuen tratamendua eta pertsonen eskubideak babesten ditu.
• Datuak babesteko printzipioak eta Datuak Babesteko Agentzia jasotzen ditu.

4. 44/2003 Legea – Azaroaren 21ekoa

• Osasun-lanbideen antolamendua arautzen du.
• Profesionalen integrazioa eta lanbideetan aritzeko betekizunak ezartzen ditu.
• Espezialista-tituluak eta beste herrialdeetako tituluen aitortza arautzen ditu.
• Zehapenak eta osasun-profesionalen etengabeko prestakuntza ere arautzen ditu.

Kontzeptu-glosategia

• Dokumentua: informazioa jasotzen duen euskarri bat da, paperean edo formatu digitalean egon daitekeena.
• Artxiboa: dokumentuak gordetzeko, antolatzeko eta kontserbatzeko lekua edo sistema informatikoa da.
• Formularioa: informazioa jasotzeko eta antolatzeko erabiltzen den dokumentu egituratua da.
• Txostena: gai, egoera edo jarduera bati buruzko informazioa modu antolatuan azaltzen duen dokumentua da.
• Erabiltzailea: zerbitzu edo baliabide bat erabiltzen duen pertsona da. Osasun arloan, pazientea edo osasun-zerbitzu bat erabiltzen duen pertsona izan daiteke.
• Liburutegia: liburuak, aldizkariak eta bestelako informazio-baliabideak biltzen, antolatzen eta erabiltzaileen eskura jartzen dituen zerbitzua da.
• Dokumentazio-zentroak: informazioa eta dokumentuak biltzen, antolatzen, gordetzen eta erabiltzaileei informazioa bilatzen laguntzen dien zentroa da.
• Lehen mailako dokumentuak: jatorrizko informazioa zuzenean jasotzen duten dokumentuak dira. Adibidez, ikerketa baten emaitzak, historia klinikoa edo proba baten emaitza.
• Bigarren mailako dokumentuak: lehen mailako dokumentuetako informazioa bildu, laburtu, antolatu edo aztertzen duten dokumentuak dira. Adibidez, berrikuspen-artikulu bat.
• Oinarrizko arreta: osasun-arretaren lehen maila da. Pazientearen lehen kontaktua da eta prebentzioa, diagnostikoa, tratamendua eta jarraipena eskaintzen ditu.
• Arreta espezializatua: espezialisten esku-hartzea behar duten osasun-arazoak artatzen dituen arreta-maila da. Ospitaleetan eta kontsulta espezializatuetan ematen da, besteak beste.
• Dokumentazio klinikoa: pazientearen osasun-arretaren prozesuan sortzen diren datuak eta informazioa jasotzen dituzten dokumentuen multzoa da.
• Historia klinikoa: paziente baten osasun-egoerari eta bilakaera klinikoari buruzko dokumentu guztien multzoa da, osasun-arretan zehar sortzen dena.
• Baimen informatua: pazienteak, informazio egokia jaso ondoren, bere osasunari eragiten dion jarduera bat libre eta borondatez onartzea da.
• Informazio klinikoa: pertsona baten osasun-egoerari buruzko ezagutza ematen duen edozein datu edo informazio da.
• Giza baliabideak: erakunde batean lan egiten duten pertsonen multzoa eta haien lana antolatzeko eta kudeatzeko erabiltzen diren baliabideak dira.
• Alta medikoa: osasun-prozesu bat amaitzean medikuak ematen duen dokumentua da. Pazientearen egoera, egindako arreta, diagnostikoa eta tratamendu edo gomendioak jasotzen ditu.
• Baja medikoa: pertsona batek gaixotasun edo lesio baten ondorioz aldi baterako lanik egin ezin duela adierazten duen osasun-egoera eta horren inguruko dokumentazioa da.
• Fisiologia: organismoaren eta haren atalek normaltasunez nola funtzionatzen duten aztertzen duen biologiaren adarra da.
• Diagnostikoa: pertsona batek duen gaixotasuna edo osasun-arazoa identifikatzeko prozesua eta horren emaitza da. Historia klinikoa, sintomak, azterketak eta proba diagnostikoak erabil daitezke.

Osasun-dokumentu administratiboak eta sailkapena

Osasun-dokumentu administratiboak osasun-zentroaren administrazio eta antolakuntzarekin lotutako dokumentuak dira. Dokumentuak lau bloke nagusitan sailkatzen dira:

1. Dokumentu klinikoak.
2. Dokumentu administratiboak.
3. Dokumentu mediko-legalak.
4. Dokumentu zientifiko edo ikerketako dokumentuak.

Dokumentuak kudeatzeko sistemaren helburua eta prozesuak

Dokumentuak kudeatzeko sistema baten helburua da dokumentuak modu antolatuan kudeatzea, gordetzea, aurkitzea eta erabiltzea, informazioa behar denean eskuragarri egon dadin.

Kontuan hartu beharreko prozesuen artean daude:

• Dokumentuak sortzea.
• Sailkatzea eta antolatzea.
• Erregistratzea.
• Artxibatzea eta gordetzea.
• Informazioa bilatzea eta eskuratzea.
• Dokumentuak eguneratzea.
• Kontserbatzea eta, behar denean, ezabatzea.

Dokumentu klinikoak

Dokumentu klinikoak pazientearen osasunarekin eta osasun-arretarekin lotutako informazioa jasotzen duten dokumentuak dira. Adibiderik argiena historia klinikoa da.

Historia klinikoak pazientearen identifikazio-datuak, aurrekariak, sintomak, diagnostikoak, tratamenduak, proba diagnostikoen emaitzak eta jasotako arreta jasotzen ditu.