Osasun-diagnostikoa, baliabideak eta dokumentazio klinikoa: gida osoa

1. tema: Diagnostikoa eta tratamenduak

Diagnostikoa:

Presuntziozkoa: anamnesia eta miaketa fisikoaren ondoren aztertzen dena.

Behin betikoa: proba osagarriekin baieztatzen da (TAC, analisiak...).

Goiztiarra: sintomarik ez dagoenean gaixotasuna detektatzea.

Diferentziala: antzeko sintomak dituzten gaixotasunak bereiztea.

Anatomopatologikoa: ehunen azterketa mikroskopikoaren bidez.

Nagusia: ospitaleratzearen arrazoia.

Bigarren mailakoa: ospitaleratzearen arrazoia ez dena.

Anamnesia: 2 fase: pazienteak libreki hitz egiten du eta medikuak galdetzen du.
Miaketa fisikoa: 4 teknika: ikuspena, hastapena, perkusioa (gorputza kolpatu eta entzun) eta auskultazioa (estetoskopioarekin).

Analisi klinikoak
Bulkada elektrikoak: ECG (bihotza), EEG (garuna), EMG (muskulu eskeletikoa).

Erradiografia: X izpiak.
Erradioskopia: irudiak denbora errealean.
TAC: irudi digitalen bidez gorputza aztertzea.
Ekografia: ultrasoinuak; ehun bigunak eta likidoak.
Erresonantzia magnetikoa: eremu magnetikoak eta irrati-maiztasuneko seinaleak.
Gammagrafia eta PET: erradionuklidoak; organoen funtzionamendu molekularra.

Endoskopia: barrunbeak eta hodiak kamera duen zundarekin ikustea.
Ikerketa zitologikoa: zelulak eta haien aldaketak aztertzea. Esfoliatiboa: azaleko zelula esfoliatuak. Ez-esfoliatiboa: likido edo ehunetako zelulak orratz bidez.
Ikerketa anatomopatologikoa: organoak eta ehunak makroskopikoki eta mikroskopikoki aztertzea, biopsia edo autopsia bidez.

Gaixotasuna sendatzeko edo sintomak arintzeko teknikak.

Orri kliniko-estatistikoa: altan ematen den laburpen-fitxa nagusia, GODM biltzen duena (estatistika ofizialetarako).
Ospitaleratzeko eskaera/baimena: medikuak eskatua.
Anamnesia eta miaketa fisikoa: hasierako elkarrizketa, aurrekariak eta zeinuen miaketa.
Agindu medikoak: medikazioa (dosia, maiztasuna, bidea) eta dieta.
Miaketa osagarrien txostenak: proben emaitzak (laborategia, irudiak, endoskopia, zitologia).
Interkontsulta-orria: beste zerbitzu bati egindako eskaera arrazoitua eta haren erantzuna.
Anestesia-txostena: ebakuntza aurreko balorazioa, kirurgia eta ebakuntza ondorengo jarduerak.
Txosten kirurgikoa: operazioaren xehetasunak (langileak, protokoloa, gorabeherak).
Larrialdietako txostena: larrialdiko asistentzia laburtzen du.
Baimen informatua: adostasun aske eta boluntarioa. Hitzezkoa edo nahitaez idatziz (kirurgiak, inbaditzaileak, arriskutsuak).
Erizaintzako zainketen plangintza eta bilakaera.
Erizaintzako aplikazio terapeutikoa: farmakoak emateko erregistro zehatza (dosia, bidea, erizaina).
Erizaintzako grafikoa: bizi-konstanteak (pultsua, tenperatura, presio arteriala).
Anatomia patologikoko txostena.
Altako txosten klinikoa: historia klinikoaren funtsezko agiria, asistentzia amaitzean medikuak egina.

Diagnostikoak eta prozedurak identifikatu eta erauzi (erauzketa). Anatomia eta patologia kudeatu.

Historia klinikoa (HK): asistentzia-gertakari guztien dokumentu multzoa.
GODM (Gutxieneko Oinarrizko Datu-Multzoa): txosten guztiek dituzten oinarrizko datu-multzoa.
- Datu administratiboak: zentroa (izena, kodea, medikua) eta pazientea (izena, jaiotza-data, sexua, HK zenbakia).
- Datu klinikoak: osasun-egoera (aurrekariak, diagnostikoa, tratamendua, prozedurak).

1984ko irailaren 6ko Agindua: alta-txostenaren nahitaezkotasuna arautzen du.
41/2002 Legea (azaroaren 14a): autonomia, informazio-eskubidea, baimen informatua, HK zaintza, konfidentzialtasuna eta tratamenduari uko egitea.
1093/2010 Errege Dekretua (irailaren 3a): txosten klinikoen GODM finkatzen du, komunikazio eraginkor eta estandarizaturako.

Genetika: geneek osasunean eragiten dute. Gaixotasun edo alterazio genetikoak izan ditzakegu.
Osasun-sistema: jasotzen dugun osasun-informazioak eta arretak eragina dute. Garrantzitsuak dira estaldura, irisgarritasuna eta kalitatea.
Ingurumena: kutsadurak eta gizarte-inguruneak osasunean eragiten dute.
Bizimodua: ohiturek eta gure gorputza zaintzeko moduek osasunean eragiten dute.